日本鍼灸大学 
はじめに
肩こりは、鍼灸院において最も多く見られる訴えの一つです。
しかし「肩がこる」と一言で言っても、その背景には姿勢不良、眼精疲労、ストレス、冷え、消化機能低下など、さまざまな要因が絡んでいます。
SOAP式カルテを使えば、患者の訴えを整理し、観察・評価・施術計画までを一貫した記録として残すことができます。
今回は、「肩こり」をテーマにした実際の記録例を通じて、SOAP式の書き方を学ぶ記事です。
症例プロフィール（仮想症例）
- 年齢・性別：32歳 女性
- 主訴：肩こり（慢性）
- 発症時期：1年前から断続的、1ヶ月前より悪化
- 生活背景：デスクワーク、1日8時間以上のPC作業、残業多め
- 既往歴：特になし、冷え性あり
SOAP記録例：肩こりの症例
S（Subjective：主観的情報）
- 「1ヶ月前から右肩が重だるい。特に夕方になるとひどくなる」
- 「デスクワーク中にズーンとした鈍い痛みが出る」
- 「夜は疲れているのに、なかなか寝つけない」
- 「慢性的に冷えやすい体質」
※重要ポイント：いつから／どこが／どんなふうに／どのタイミングで／背景要因を含めて記載
O（Objective：客観的情報）
- 右肩外転可動域：120度で制限、終末時に痛み
- 肩井・天宗に圧痛、僧帽筋上部に過緊張
- 舌質やや紅、舌尖赤、苔薄白
- 脈：弦・やや数、右関部に緊張感あり
- 姿勢：猫背傾向、右肩が左より下がる
※視診・触診・舌診・脈診・姿勢観察を含む
A（Assessment：評価）
- 肩周囲の筋緊張と血流停滞による肩こりと考えられる
- 精神的ストレスが誘因となり、肝気鬱結の傾向が見られる
- 気滞・血瘀に軽度の熱化が加わっており、肝実証寄りの状態
※「S＋O→A」の流れを意識し、東洋医学的診断（証）と体質傾向の記載を組み合わせる
P（Plan：施術計画）
- 使用経穴：肩井・天宗・太衝・肝兪
- 手技：置鍼10分＋温灸（背部）＋耳鍼（神門）
- 施術頻度：週1回の施術を3回継続、経過により間隔調整予定
- 生活指導：深呼吸・首肩の軽いストレッチ、就寝前のスマホ制限
- 次回評価ポイント：可動域、肩の重さ、夜間睡眠の変化
※施術内容と自宅ケアを組み合わせた実行可能なプランを記載
解説｜このSOAP記録のポイント
✅ 情報の一貫性
「S：夕方に悪化する肩こり」→「O：筋緊張と姿勢異常」→「A：気滞・血瘀」→「P：肝の疏泄を促す経穴＋温補」
このように、すべての項目が一貫していることが良質なカルテの条件です。
✅ 記録に“意図”がある
Pに「太衝・肝兪」と記載した理由が、Aの「肝気鬱結」の評価とつながっており、施術に根拠があることを記録から読み取れる構成になっています。
✅ 初回〜継続施術への展開がしやすい
「次回の再評価項目（可動域・重だるさ・睡眠）」を明示していることで、2回目以降の施術方針を決める材料として活用できます。
まとめ
肩こりのように頻度の高い症状こそ、「いつも通りの施術」で終わらせるのではなく、SOAPに則ってしっかりと観察・評価・計画を立てて記録することで、施術の再現性と効果検証が可能になります。
「なんとなく施術する」から「根拠を持って施術する」へ。
SOAP式カルテは、あなたの臨床判断を言語化し、信頼ある鍼灸師への一歩を後押ししてくれる記録法です。
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