日本鍼灸大学 
はじめに
鍼灸学校では一応「SOAP」という言葉は習うけれど、実際の現場ではどう書けばいいのかがわからない──。
これは多くの鍼灸学生・新人鍼灸師が抱える共通の悩みです。
SOAPカルテは単なる「記録の型」ではなく、施術者の思考過程を整理し、第三者にも伝わる形で残す技術です。
この記事では、これから現場に出る・出たばかりの鍼灸師のために、SOAP式カルテの書き方と練習法を具体的に解説します。
なぜSOAPが必要なのか？ 新人こそ身につけたい理由
✅ 判断の根拠が見えるようになる
「とりあえず鍼を打つ」から、「この理由でこの施術をした」に変わる。
✅ 施術の振り返りができる
患者の変化が記録で可視化され、次の一手が見えてくる。
✅ 先輩や他スタッフと情報共有ができる
カルテを読めば「なぜそうしたのか」が理解でき、連携しやすい。
各項目をどう書く？ 学生・新人向けチェックリスト
| 項目 | 書く内容 | よくあるミス | 改善のヒント |
|---|---|---|---|
| S | 患者が言ったこと | 「なんとなく痛い」とだけ書く | 「どこが・いつから・どうなると・どんなふうに」まで聞く |
| O | 観察・診察所見 | 脈や舌を省略、姿勢を記録しない | 「視診・触診・舌・脈・姿勢」を毎回意識する |
| A | 病態評価・証立て | 「肩こり」で終わる | 「なぜ肩こりが起きてるか？」まで踏み込む |
| P | 施術・通院計画・養生 | 「また施術を行った」で終わる | 「何のために何をしたか」を明記、次回の予定も記録 |
SOAP式カルテの練習方法（現場で役立つ3ステップ）
ステップ①：先に「SとO」をしっかり書く
最初のうちは、評価（A）や計画（P）を難しく感じるもの。
まずは患者の言葉（S）と自分が見た事実（O）を丁寧に記録することから始めましょう。
ステップ②：「A」に1行でも自分の判断を書く
いきなり証立てを完璧にしようとせず、
「肩こりの原因は肩甲挙筋の緊張と姿勢の崩れ」など、自分なりの考察を1文でも書いてみる。
ステップ③：「P」に“次回”の視点を入れる
「施術内容」を記すだけでなく、
「次回何を確認するか（例：夜間の眠り・肩の可動域など）」まで含めて書く習慣をつけましょう。
よくある初心者の不安とその解消法
「証が立てられません…」
→無理に八綱・臓腑にこだわらなくてもOK。
「冷えている」「ストレスが強い」など状態の傾向が評価になっていきます。
「書きすぎて時間が足りません…」
→毎回全部を書こうとしないこと。
SとOは前回との変化を中心に、AとPは特に重要な変化・判断に絞ると良いでしょう。
「他の人のカルテが読めない／自分のも読まれにくい」
→読みやすいカルテは「文ではなく項目で書く」こと。
「主訴：〇〇」「圧痛：〇〇」「評価：〇〇」など区切ると理解されやすくなります。
模擬カルテ記入例（学生実習レベル）
- S：「2日前から右腰が重い。特に長時間立っていると辛い」
- O： 腰部圧痛（L3〜L5）、舌質淡紅・苔薄白、脈は沈でやや弱
- A： 腰部の筋緊張と冷えが原因と考えられる。軽度の腎陽虚傾向
- P： 腎兪・命門に温灸＋軽い手技、週1回施術を2回行い様子を確認。保温と腹巻を指導
まとめ
SOAP式カルテは、「書く技術」でありながら「考える力を育てる訓練」でもあります。
新人のうちは“完璧さ”よりも、「観察して、考えて、記録する」プロセスを反復することが何より大切です。
カルテを書くことを恐れず、「書きながら学ぶ」ことで、自信を持って現場に立てるようになります。
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