日本鍼灸大学 
はじめに
SOAPカルテにおける「O（Objective：客観的情報）」は、鍼灸師自身が施術前後に観察・検査した結果や反応を記録する部分です。
患者の訴えをもとに実際の状態を確認し、客観的な情報を記録することで、施術の的確さと継続性を支える土台となります。
この記事では、Oに何をどのように書くべきか、東洋医学ならではの観察法とともに解説します。
O（客観的情報）とは何か？
客観的情報とは、次のような情報を指します：
- 鍼灸師が目で見たこと（視診）
- 触って感じたこと（触診）
- 動かして分かったこと（可動域検査など）
- 診察で得たこと（舌診・脈診・腹診など）
これらは、主観（S）と違い、「施術者の観察と判断に基づいた事実」を記載するパートです。
よくあるO記録の誤りと対策
❌ NG例
「肩が重そうだった」「疲れている印象を受けた」
→このような表現は施術者の“主観的印象”であり、Oではなく「A」または記載すべきでない曖昧な表現です。
✅ 改善例
「肩外転120度で可動域制限あり」「肩井に圧痛、押圧で軽度の熱感を認める」「脈は沈・緩、舌は淡紅・薄白苔」
→数字・所見・部位・診察法が明確に記されており、再現性のある記録となります。
鍼灸臨床でのO記録に役立つ診察方法と例
❶ 視診（目で見る）
- 顔色、姿勢、皮膚の状態（紅斑・くすみ・乾燥など）
- 舌診：舌色・舌苔・舌の形（胖大・瘀点など）
記載例：
「皮膚乾燥、口唇の色が淡い」「舌質淡、舌尖に瘀点、薄白苔あり」
❷ 触診（触って確認）
- 圧痛点、冷感・熱感、筋肉の緊張度
- 背部・腹部の反応点（東洋医学的触診）
記載例：
「肩井に中程度の圧痛、僧帽筋上部に過緊張」「腹診にて中脘・左大巨に圧痛あり」
❸ 動診・検査
- 可動域（ROM）制限の有無
- 立位・歩行姿勢、座位保持などの評価
記載例：
「前屈制限あり（指先−膝上15cm）」「右肩外転130度まで、終末時に痛み」
❹ 脈診（六部定位脈）
- 脈位・脈幅・脈力・脈質（浮・沈、数・緩、虚・実など）
記載例：
「脈は沈・細、尺中にやや弱さあり。関中やや緊」
Oを正しく書くメリット
- 施術前後の効果が可視化される
- 評価（A）に客観的根拠が持てる
- 他の施術者が読んでも再現性の高いカルテになる
- 自分自身の診察力のブラッシュアップにもなる
記録の質を高める3つのポイント
- 定型表現＋変化を加える
「〇〇に圧痛」「舌質赤、苔少」など、毎回同じ表現にならないよう、変化を追記。 - 比較を書く
「前回より圧痛範囲が縮小」「舌苔がやや厚くなった」など、前回との違いを記載。 - 過剰な解釈はしない
Oは「見た事実・感じた事実」のみ。考察や診断はAに書く。
まとめ
「O」は、患者の主観（S）を裏付け、評価（A）につなげる重要な中継地点です。
目で見て、手で感じて、診て得た事実を、簡潔かつ明確に記録することで、SOAPカルテ全体の信頼性がぐっと高まります。
東洋医学の所見も客観的視点で書き分け、日々の施術を“データとして残せる”よう意識して記録を行いましょう。
📚 関連記事
▶️ SOAP式カルテとは？鍼灸院での正しい書き方と臨床に活かす記録のコツ
▶️ SOAP記録でよくあるミスとその対処法
▶️ 主観的情報（S）の記録ポイントと聞き方の工夫
▶️ 評価（A）の立て方と東洋医学的な証立て
鍼灸関連についてはコチラ
▶️ 経絡治療とは？本治法と標治法で整える鍼灸の根本療法ガイド
▶️ 中医学とは？自然治癒力を高める東洋医学の基本理論・治療法・効果
▶️ 鍼灸の基礎知識：日本鍼灸の進化と現代医療における役割
