日本鍼灸大学 
SOAP式カルテは、患者が話したこと（S）、施術者が確認したこと（O）、それらを踏まえた評価（A）、次の対応（P）を分けて記録する方法です。鍼灸の学習や臨床で情報の出所と判断の流れを整理できます。ただし、SOAPという書式を使うだけで記録の正確さや施術効果が保証されるわけではありません。
SOAPの4項目には何を書く？
| 項目 | 意味 | 記録する内容 |
|---|---|---|
| S：Subjective | 主観的情報 | 患者本人や家族が話した症状、経過、困っていること。誰の発言か分かるようにする。 |
| O：Objective | 客観的情報 | 施術者が観察・確認した所見や測定値。確認方法と結果を区別して書く。 |
| A：Assessment | 評価 | SとOを踏まえ、現時点でどう捉えたか。分からないことや追加確認が必要なことも残す。 |
| P：Plan | 計画 | 次に確認すること、施術の方針、説明、医療機関への相談・紹介など。 |
SOAPは情報を整理する枠組みです。問診・観察・施術の詳細をすべて4文字に押し込める必要はありません。実際に行った施術の日時、部位、手技、患者の反応などは、必要な記録欄にも具体的に残します。
架空の記録例：肩の重だるさを訴える場合
以下は書き分けを学ぶための架空例であり、病気の診断や施術適応を示すものではありません。
- S：「1週間ほど前から、午後のデスクワーク後に右肩が重だるい」と本人が話した。
- O：本人に肩を動かしてもらい、右腕を上げる動きが左より小さいことを観察した。測定した場合は方法と数値も記す。
- A：本人の訴えと観察した左右差から、動作と症状の関係を今後も確認する必要があると評価した。原因や病名はこの情報だけでは確定できない。
- P：日常動作への影響、症状の経過、ほかの所見と受診が必要な徴候を確認し、必要に応じて医療機関への相談を勧める。施術を行う場合は目的と内容を説明し、実施内容と反応を別途記録する。
「肩こりだから筋肉が原因」と書けばAになるわけではありません。確認できた事実、施術者の考え、まだ分からない点を分けることが大切です。詳しくはSの記録、Oの記録、Aの立て方、Pの書き方で確認できます。
施術者の評価と医師の診断を混同しない
Aには、施術者が把握した問題や施術方針を考える理由を書きます。観察していない病態を確定したように記したり、医師の診断や検査結果を自分の判断に置き換えたりしません。医療機関から伝えられた情報は出所を明記します。受診が必要と思われる場合は医療機関への相談を案内し、その理由と対応を記録します。医療機関へ情報を渡す際は鍼灸師の医療機関連携メモも参考にしてください。
SOAP式なら療養費の書類を兼ねられる？
SOAPは記録の整理方法であり、療養費の支給申請書や制度上の施術録の要件を自動的に満たす様式ではありません。受領委任を扱う場合は、厚生労働省の取扱規程に施術録の記載・整理・保存が定められています。必要事項、書類、保存の取扱いは最新の制度資料と所属先の手順で確認してください。「SOAPならレセプトに添付できる」「トラブル時の証明になる」とは一律に言えません。
書いた後に確認したい3点
- 患者の言葉と施術者の観察を混ぜていないか。
- Aの判断がS・Oに対応し、不明点も分かるか。
- Pに次の確認・対応が書かれ、実施した施術の記録と区別されているか。
記録例での間違いや直し方はSOAP記録でよくあるミスを参照してください。
よくある質問
Oには東洋医学的な観察所見も書けますか？
施術者が実際に確認した所見は、確認方法が分かる形でOに記録できます。その意味づけや証の検討はAと分けます。詳しくはOの記録例を参照してください。
Aには病名を書かないといけませんか？
SOAPのAは評価を書く欄ですが、根拠なく病名を確定する欄ではありません。確認した情報から考えたことと、未確認のことを区別します。
SOAPで書けば施術録の保存要件を満たしますか？
書式だけでは判断できません。特に療養費の受領委任では、施術録の必要事項と保存期間を取扱規程で確認してください。
