鍼灸師が医療機関へつなぐときの情報提供メモ｜書く項目・同意・緊急時の注意

鍼灸師が患者さんを医療機関へつなぐときは、「診断名を付ける文書」ではなく、観察した事実、経過、実施した施術、医療機関に確認してほしいことを短く整理した情報提供メモが役立ちます。患者さんの氏名や症状は大切な個人情報です。原則として、何を・誰へ・何のために渡すかを説明し、本人の同意を得てから共有します。

この記事の書式は法令で定められた紹介状の様式ではなく、鍼灸師が安全な連携を行うための実務例です。医師の診療情報提供書と同じものではありません。勤務先の規程や地域の連携様式がある場合は、そちらを優先してください。

鍼灸師の情報提供メモに書く7項目

1. 宛先と作成者：医療機関名・診療科が分かれば記載し、鍼灸師の氏名、施術所名、連絡先、作成日を示します。
2. 患者情報：本人確認に必要な氏名、生年月日などを、共有目的に必要な範囲で記載します。
3. 受診を勧める理由：いつから、どこに、どのような変化があり、何を心配しているのかを最初に一文で伝えます。
4. 経過と本人の訴え：発症時期、増悪・軽減の条件、本人が話した既往歴・服薬など、今回の判断に関係する情報を簡潔に書きます。
5. 観察した事実：意識、顔色、歩行、腫れ、皮膚の変化、測定した値などを、日時とともに記録します。測っていない数値や確認していない病名は書きません。
6. 実施したことと反応：鍼・灸を行った部位、刺激方法、実施時刻、施術前後の変化を記載します。施術を中止した場合もその事実を書きます。
7. 依頼事項：「症状の評価をお願いします」「施術継続の可否についてご意見をいただけると助かります」など、相手に求めることを明確にします。

そのまま使える情報提供メモの例

医療機関への情報提供メモ（例）
作成日：____年__月__日
宛先：________病院・________科 御中
患者氏名：________　生年月日：____年__月__日
受診をお願いする理由：________________
症状・経過（本人の訴え）：________________
観察した事実（日時を含む）：________________
実施した施術・対応と反応：________________
既往歴・服薬等（本人申告、今回に関係する範囲）：________________
確認をお願いしたいこと：________________
作成者：施術所名／はり師・きゅう師 氏名／連絡先：________________

空欄を埋めることが目的ではありません。今回の受診判断に関係しない情報は省き、本人の言葉、観察した事実、鍼灸師としての考えを混同しないようにします。既存のSOAP式カルテの書き方で日頃から記録しておくと、必要な情報を取り出しやすくなります。

SBARで順番を整える

米国医療研究・品質庁（AHRQ）は、医療チームの情報共有を整理する方法としてSBARを紹介しています。Situation（現在の状況）、Background（関係する背景）、Assessment（観察に基づく評価）、Recommendation / Request（提案・依頼）の順です。鍼灸師が使う場合、Assessmentで医師の診断を代行せず、「右下肢の腫れが前回より増えた」「施術を中止し受診を勧めた」など、確認できた範囲と判断理由を示します。

電話連絡では、最初に自分の氏名・資格・施術所名、患者さんの本人確認情報、いま困っていることを伝えます。最後に、受診時期や受入先について聞き取った内容を復唱し、患者さんへ伝えます。

本人同意と送付方法を確認する

個人情報保護委員会の通則ガイドラインでは、個人データの第三者提供は原則として事前の本人同意が必要です。同意には口頭による意思表示も含まれます。共有する内容と相手先を説明し、取得方法と日時を施術記録へ残します。

• 患者さんに、共有先・目的・情報の範囲を説明する。
• 本人が自分で持参するのか、施術所から送るのかを決める。
• FAXやメールを使う場合は宛先を確認し、誤送信や第三者の閲覧を防ぐ。
• SNSのダイレクトメッセージなど、施術所で安全性を管理できない方法へ安易に送らない。
• 送付した文書の内容、日時、方法、相手先を記録する。

生命・身体の保護に必要で、本人の同意を得ることが困難な場合には、同意なしの情報提供が認められる例外があります。必要な範囲の情報を救急隊や医療機関へ伝え、状況と提供内容を記録します。

個人情報の扱いは、事業形態、契約、緊急性、法令上の例外によって判断が変わります。迷う場合は、地域の保健所、個人情報の相談窓口、所属団体などへ確認してください。

緊急性が疑われるときは文書作成を優先しない

意識がない、呼吸が苦しい、突然の激しい胸痛、ろれつが回らない・片側の手足が動かしにくい、急速に悪化しているなど、緊急性が疑われる場合は、情報提供メモの完成を待たず119番通報など必要な対応を優先します。判断に迷うときは、地域の救急相談窓口や消防庁の救急受診ガイドを利用します。

鍼灸師の役割は病名を確定することではなく、施術だけで対応すべきでない変化を見逃さず、必要な診療へつなぐことです。緊急時は、発見時刻、観察した状態、行った応急対応、救急隊へ引き継いだ内容を記録します。

よくある質問

鍼灸師が医師宛ての紹介状を書いてもよいですか？

医師が作成する診療情報提供書と同じ名称・役割の文書として扱うのは避け、「情報提供メモ」「施術経過報告」など、作成者と目的が分かる名称にします。診断を断定せず、観察した事実と受診を勧めた理由を伝えます。

本人の同意は必ず書面で必要ですか？

個人情報保護委員会の通則ガイドラインでは、本人の同意には口頭による意思表示も含まれます。ただし、事業者の区分や場面で必要な対応は異なります。自院の規程を定め、同意の内容と取得方法を記録してください。

医療機関へ何を依頼すればよいですか？

「診断してください」だけで終えず、症状の評価、緊急性、鍼灸施術を続ける際の注意点など、知りたいことを具体的に記します。回答を必ず得られるとは限らないため、受診後は患者さんの説明と自院の記録を確認します。

患者さんが受診を希望しないときはどうしますか？

受診を勧める理由と、放置した場合に心配されることを、断定を避けながら分かりやすく説明します。意識の異常、急な呼吸困難などの危険サインがある場合は119番通報を優先し、本人の状態や希望も救急隊へ伝えます。緊急性の判断に迷う場合は地域の救急相談窓口へ相談し、説明内容と本人の反応を記録します。

参考情報

• 個人情報保護委員会：個人情報保護法ガイドライン（通則編）
• 個人情報保護委員会・厚生労働省：医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス
• 個人情報保護委員会：本人の同意を得る方法に関するFAQ
• Agency for Healthcare Research and Quality：SBAR
• 総務省消防庁：救急受診ガイド

情報確認日：2026年9月23日。本記事は一般的な実務整理であり、個別の患者さんに対する診断、法的助言、医療機関の正式様式の代わりではありません。