日本鍼灸大学 
鍼灸の症例報告では、「誰に、どのような経過があり、何を行い、その後どうなったか」を時系列で示します。最初に伝えたい臨床上の問いを一つ決め、診療記録から事実を整理してください。症状が変化した一例だけで鍼灸の効果を証明することはできません。患者の特定につながる情報と、発表・掲載への同意にも注意が必要です。
症例報告とは？最初に「何を共有するか」を決める
症例報告は、一人または少数の患者に起きた経過を教育・研究のためにまとめる形式です。CAREガイドラインは、まず症例の重要な学びと読者を定め、訪問や介入の時系列を作ってから文章にする方法を案内しています。珍しさだけでなく、評価や経過観察から何を学べるかを一文で言えるようにします。
時系列には何を残す？
初回から最終確認までを、次の順で表やメモに並べると、記録の抜けや順序の誤りに気づきやすくなります。
- 主訴、経過、既往歴など、その症例を理解するために必要な背景
- 初回評価の所見と、評価に用いた方法
- 施術の内容、回数・間隔、途中で変更・中断した理由
- 症状や生活への影響の変化、併用した治療やセルフケア
- 有害事象の有無、追跡できた期間、追跡できなかった点
- 得られた場合は、患者本人が感じた経過や施術への見方
例えば痛みを扱う場合は、毎回の数字だけでなく、評価した部位・場面・時点と日常生活への影響をそろえて記録します。NRSによる痛みと生活への影響の記録方法も参考になります。具体的な患者の経過を説明する際、実際には得ていない検査結果や診断を補ってはいけません。
結果と考察はどう分ける？
結果には観察できた事実を記します。考察では「なぜ変化した可能性があるか」を文献と照らして検討し、自然経過、併用治療、測定方法、追跡期間など、別の説明や限界も示します。良い経過だけを選んで記載すると、読者は症例の全体像を判断できません。症例報告は新たな問いを見つける助けになりますが、比較対象のない一例から有効性や安全性を一般化しないでください。研究結果の読み方は鍼灸の研究論文を読む際の確認点でも説明しています。
患者情報と同意をどう扱う？
氏名や番号を消すだけでは、年齢、地域、職業、日時、写真などの組合せから本人が分かることがあります。症例報告として投稿・発表する際は、患者情報を匿名化し、掲載・発表に関する同意を事前に確認します。識別可能な情報を載せる場合、ICMJEは科学的に不可欠な理由と書面による掲載同意を求めています。CAREも、症例報告の投稿前に匿名化とインフォームド・コンセントを求めています。
学会発表や雑誌投稿を予定する場合は、提出先の最新の投稿規定・同意書式・倫理審査の要否を確認してください。一般的な説明だけで個別の発表許可や倫理審査の要否を決めることはできません。
よくある質問
カルテをそのまま症例報告にできますか？
カルテは重要な資料ですが、そのままでは読者に問い・時系列・考察・限界が伝わらないことがあります。必要な事実を選んで整理し、患者情報の扱いと提出先の規定を確認します。
症状が改善した一例で「鍼灸が効いた」と書けますか？
経過の変化は報告できますが、自然経過や併用治療の影響を一例だけで切り分けることは困難です。観察した結果と、その解釈の限界を分けて書きます。
